作者: 武霈 來源: 牡丹晚報 發表時間： 2025-06-18 09:56
中國菏澤網消息（記者 武霈） 為提高醫保政策知曉率，進一步方便參保群眾，日前，市醫保局聚焦群眾關切，圍繞我市職工醫保醫療待遇，進行政策解讀。
職工醫保普通門診醫療待遇方面，門診統籌起付標準實行當年度累計計算，參保人員在一級、二級、三級定點醫療機構門診就醫，醫療保險統籌基金支付的起付標準分別為200元、300元、400元。
支付比例：參保人員政策范圍內普通門診醫療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下的部分，在職職工在一級、二級、三級定點醫療機構的基金支付比例分別為80%、70%、60%，退休人員分別提高5個百分點。
最高支付限額：一個醫療年度內，參保人員政策范圍內普通門診醫療費用統籌基金最高支付限額在職3500元，退休4500元；對超過年度統籌基金支付限額以上的費用，由大額醫療補助資金支付，支付限額為1000元。
職工門診慢特病醫療待遇方面，病種范圍上，目前職工門診慢特病共包括50種門診慢特病基本病種、31種藥品單獨支付病種及1種不孕不育病種。
起付標準：一個年度內，職工門診慢特病納入統籌費用起付標準700元，其中尿毒癥透析治療、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病、嚴重精神障礙不設起付標準。
報銷比例：尿毒癥透析治療、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病政策范圍內費用報銷比例90%，其余病種政策范圍內費用報銷比例87%。
報銷限額：惡性腫瘤門診治療、白血病、耐多藥結核、廣泛耐藥結核、銀屑病、克羅恩病、潰瘍性結（直）腸炎、肺動脈高壓無病種支付限額，其費用與普通門診、住院等費用合并計算，受基本醫療、大額救助年度最高支付限額限制，其余病種限額自3600元至110000元按不同病種分別設置。
輔助生殖：不孕不育門診輔助生殖技術治療起付線700元，報銷比例87%，封頂線1.5萬元。
職工住院醫療待遇方面，參保人員發生的符合規定的住院醫療費用，納入醫療保險統籌基金支付范圍。住院醫療費根據醫療機構的不同等級確定相應的起付標準，一級、二級、三級醫療機構第一次住院起付線為300元、700元、1000元；第二次住院起付標準減半，第三次住院起取消起付標準。
報銷比例：年度起付標準以上、最高支付限額以下的住院費用，醫保政策范圍內統籌基金支付比例一級、二級、三級定點醫療機構分別確定為90%、85%、80%，退休人員提高5個百分點。
支付限額：與大型檢查、特殊治療項目、門診慢特病等費用合并計算，一個醫療年度內，基本醫保最高支付限額13萬元。
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